西島病院

病態

一般的に脳動脈瘤は脳主幹動脈と呼ばれる太い血管の分岐部に発生します。
脳底部のWillis動脈輪と呼ばれる、両側の内頚動脈と後大脳動脈が合流しループを形成する場所の血管分岐部に発生することがほとんどです。

Willis動脈輪の周囲には脳を覆うくも膜が特に肥厚して発達しています。
くも膜の下には脳を栄養する脳脊髄液が貯留しており脳底槽と呼ばれる広大なくも膜下腔を形成しています。
脳動脈瘤が破裂した場合このくも膜下腔に血液が充満して、くも膜下出血となります。

脳ドックと未破裂脳動脈瘤

近年、検査技術の発達にともない脳血管検査が簡単に行えるようになりました。脳ドックや些細な症状をきっかけに脳血管検査を行い発見されるケースが増えています。

脳動脈瘤の画像診断：3DCTA

脳動脈瘤の診断に対する脳血管撮影（カテーテル検査）の役割

自然歴・病態

脳動脈瘤の発見率は約100人に1人といわれています。
若干の遺伝性があり、血縁者の方で同じように脳動脈瘤を指摘された方がいる場合や、くも膜下出血を起こした方がいる場合は、ご自身も保有している確率が上述の1/100よりも大きくなります。

脳動脈瘤自体は存在しても患者様に対して何らかの影響を与えることはなく、自覚症状もありません。破裂せずに一生経過する場合もあります。
動脈瘤が破裂する確率は年間約1%弱といわれており動脈瘤の性状や個体側の要因により破裂のリスクが異なることが指摘されています。
具体的には動脈瘤の形状や大きさ・多発性・破裂の既往など他にもいくつかの危険因子が知られています。
しかし、ひとたび破裂をすると出血にともなう脳障害により、最重症の方は破裂した瞬間に即死に近い状態で亡くなってしまいます。

また、死亡には至らなくても何らかの後遺障害（四肢の麻痺や意識障害）を残した状態での生存を余儀なくされます。
くも膜下出血にともなう死亡率は約50%、後遺症を残した状態での生存が約20%、後遺症なく社会復帰するのは約30%と言われています。

予防的治療

したがって未破裂脳動脈瘤が見つかった場合、上述の自然歴・病態をご理解頂いた上で、破裂予防の目的で患者様が治療を希望された場合に治療を行います。

クリッピング術は脳神経外科手術の代名詞といえます。それだけに、ありふれた手術ともいえます。
従来どおりに行えば、ありふれたままです。

私は皮膚切開・開頭ともに極限まで小さくして、クリッピング術に付加価値を持たせ、術後の痛みをはじめとする患者様の負担を大幅に軽減させました。

方法

低侵襲化

手術操作に真に必要な、前頭葉と側頭葉の間隙を形成するSylvius裂を必要充分に露出させれば事足りるのであり、大きな開頭を行っても前頭葉を無駄に露出させるだけなのです。

手術操作に最も有効な操作空間は、こめかみの真裏で眼窩の外縁から後縁に沿った3×2.5cm径（500円玉大）の長楕円形の領域で、sylvius裂の終端部に相当する部位です。

従来の長い皮膚切開と大きな開頭を行っても、この部位はむしろ露出できていないことが多いのです。

当たり前の様に行っていた従来の方法を捨て去り、皮膚切開をこめかみの部位の毛髪線ぎりぎりに行うこと、皮下で側頭筋膜を適切に処理すること、頭蓋底骨削除を徹底することで、4cmの皮膚切開で先ほどの領域に500円玉大の小開頭を行い、同じ内容の（というか遙かに繊細な）手術が可能になりました。

皮膚切開は従来の1/4の長さ、開頭の範囲は1/10の面積です。
傷や開頭が小さいですから術後の痛みをはじめとする患者様の負担が大幅に軽減しました。

「脳動脈瘤」に対する「クリッピング術」の中でも内頚動脈が頭蓋内に入って直ぐの部位（C3部・傍前床突起部）に形成されるものは、内頚動脈と視神経を隔てる頭蓋底の骨の隆起である「前床突起」の削除、内頚動脈を頭蓋底で固定する硬膜である「硬膜輪」の切開を行い、操作空間を拡大しないと安全にクリップを挿入することができません。

従来の方法では、前側頭部の毛髪を剃り、耳介前方から額の正中線上にかけて、前述の従来法の前頭側頭開頭の皮膚切開をさらに前後5cmほど延長します（全長20-25cm）。
直径10cmほどの前頭側頭開頭に加え、眼窩（：Orbit）縁・眼窩上壁と頬骨（：Zygoma）を切り取って得られた操作空間を使って、前床突起や硬膜輪などの、動脈瘤を遮る構造物を処理することでようやくクリッピングの操作が安全に行えるようになります（Orbito-Zygomatic Approach）。
拡大術式としての頭蓋底手術の最も典型的なものです。

私はクリッピング術を前のセクションで述べたような500円玉大の小開頭で行うようになってから、Orbito-Zygomatic Approachも無駄な操作が多いと思うようになりました。